Disfunkcionalne metroragije u generativnom dobu žene (anovulaciona metroragija)

U generativnom dobu na disfunkciono krvarenje iz materice može se posumnjati na osnovu anamnestičkih podataka, a dijagnoza se može potvrditi ginekološkim pregledom i dopunskim laboratorijskim analizama. U anamnezi treba obratiti pažnju na vreme kada je krvarenje započelo, učestalost njegovog javljanja, njegovo javljanje i količinu izgubljene krvi, pojavu krvnih ugrušaka u odlivu, na bolove i eventualne druge tegobe.

Disfunkciono krvarenje iz materice u generativnom periodu žene može biti ovulacionog i anovulacionog tipa. Iz anamnestičkih podataka i objektivnog nalaza treba najpre u konkretnom slučaju ustanoviti o kom je tipu krvarenja reč. Aciklično krvarenje neuredno po javljanju, trajanju i po količini, sa ugrušcima krvi, bez bolova i bez premenstrualnih i menstrualnih tegoba verovatno je anovulatornog tipa. Krvarenja ovulacionog tipa su obično redovna sa predmenstrualnim i postmenstrualnim sukrvičavim odlivima. Diferencijalna dijagnoza između ova dva tipa disfunkcionih krvarenja pored iznetih kliničkih karakteristika postavlja se i na osnovu laboratorijskih analiza kojima se dokazuje ovulacija.

Pod anovulacionom metroragijom treba shvatiti neuredno i produženo krvavljenje koje se javlja kod dugotrajne perzistenciie De Grafovog folikula i njime izazvane hiperestrogenije. U ovu grupu ne spadaju anovulacioria ciklična krvavljenja koja se po svojim vidljivim karakteristikama bez specijalnih ispitivanja ne mogu ražlikovati od normalnih menstruacija.

Anovulaciona metroragija je najčešći oblik disfunkcionalnog krvarenja koje se naročito često viđa u pubertetu i pred klimkterijum, ali ga ima i u generativnom periodu žene. Za razliku od postovulacionih krvavljenja koja su ciklična, anovulacione metroragije većinom su aciklične. Javljaju se iznenada bez prethodnih tegoba koje su inače cesto udružene sa menstruacijom. Intervali između pojedinih krvavljenja su nejednaki. a sama krvavljenja su često veoma obilna i sa komadima ugrušane krvi.

Obično su praćena manje ili vise izrazenom sekundarnom anemijom što se vidi već na prvi pogled, prema izgledu same bolesnice, a može se i dokazati pregledom periferne krvi, odnosno kontrolom broja eritrocita, određivanjem količine hemoglobina i vrednosti hematokrita. .Mehanizam krvavljenja i ovde se objašnjava prođuzemm dejstvom estrogena na endoinetrijum i nedostatkom progesterona. U sredini ciklusa iz nepoznatih razloga ne dolazi do ovulacije. Zbog izostanka ovulacije ne stvara se žuto telo, te ne dolazi do lučenja progesterona. Perzistentni De Grafov folikul i dalje luči estrogene.

On se vidi na površini jajnika kao providan mehuric, do veličine lešnika. Zbog visokog nivoa estrogena u krvi i njegovog produženog delovanja kod bolesnice izostaje krvavljenje iz materice u vreme očekivane menstruacije. Isto tako, zbog izostanka stvaranja žutog tela izostaju sekretorne promene na endometrijumu, te sluzokoža materice nastavlja da proliferiše. Za sve to vreme nastavlja se trajanje amenoreje zajedno sa patološkom proliferacijom endometrijuma izazvanom hiperestrogenijom.

Na sluzokoži materice javlja se cistično-glanduralna hiperplazija koja pod mikroskopom daje endometrijumu izgled švajcarskog sira. Žlezde endometrijuma su izuvijane i mnogobrojne, nejednake veličine, okrugle ili ovalne, mestimično cistično proširene.

Klinička i laboratorijska ispitivanja u to vreme pokazuju izostanak ovulacije. Krivulja bazalne temperature je monofazna, u mokraći nema pregnandiola, a citohormonski pregled vaginalnog sekreta pokazuje isključivo dejstvo estrogena.
Posle izvesnog vremena, koje prosečno iznosi 5 do 7 riedelja, perzistentni folikul počinje da degeneriše. Samim tim smanjuje se i lučenje estrogena u njemu.

Smanjeno lučenje estrogena nedovoljno je za održavanje dalje proliferacije endometrijuma, što dovodi do njegove relativne insufićijenćije pračene vazomotornim promenama koje uzrokuju poremečaj u snabdevanju krvlju endometrijuma materične šluzokože, a naročito njenog površinskog ‘sloja, kada i nastaje krvavljenje. Ono u početku nije obilno, ali sa brzim napredovanjem degenerativnih promena na perzisteritnom folikulu, pad estrogena je evidentniji, zbog čega se na endometrijumu javljaju mesta tromboziranja, infrakcije i nekroze sa postepenom deskvamacijom najpre površnih, a zatim i dubljih partija funkcionalnog sloja, praćenih obilnim krvavljenjem.

Ovo krvavljenje prati deskvamaciju proliferisanog epitela i, ako se ona ne ubrza terapijskim postupcima, može da traje od 10 dana pa do više nedelja.

U izvesnim retkim slučajevima razlog anovulacionom krvavljenju, sem hiperestrogenemije, može biti i nedovoljria hormonska stimulacija endometrijuma. Zbog toga histološki pregled endometrijuma kod anovulacionih tunkcionalmh krvavljenja otkriva u najvećem procentu hiporplaziju ili proliferaciju materične sluzokože, a relativno retko atrofični tip sluzokože. Nalaz na endometrijumu pruža ujedno i putokaz za pravilno lečenje.

Ponekad i sama kiretaža deluje terapijski povoljno. Inače, lečenje se sprovodi davanjem progesterona od 25 mg, u drugoj polovini ciklusa, jednom mesečno, na 28 dana u toku tri meseca. Ako se sa terapijom počne u fazi metroragije, onda se progesteron daje tri do četiri dana, što dovodi do privremenog prestanka krvavljenja. Po prestanku krvavljenja ono se opet javlja 3 do 6 dana od poslednje doze progesterona, veoma je obilno i traje 4 do 5 dana.

Posle toga progesteron se daje 24. dana ciklusa, još 3 meseca. Isti rezultat se postiže i davanjem progestina u drugoj polovini ciklusa, na ranije opisani način (5 mg dnevno od 20. do 25. dana), ili, pak, supresijom prednjeg režnja hipofize progestinima (od 5. do 24. dana ciklusa 5 do 10 mg, zavisno od preparata). Ovaj način lečenja primenjuje se u 2 do 4 ciklusa, posle čega se situacija poboljšava. Bofesnice sa atrofičnim endometrijumom i dokazanim nedostatkom estrogena leče se naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u 3 do 4 ciklusa.

Kod bolesnica koje su rađale i po godinama su blizu menopauzi, ako ne reaguju povoljno na lečenje, dolazi u obzir i histerektomija.